PRIMEA ASSURANCE - Courtier en Assurance Professionnels et Particuliers

Date d'échéance de votre contrat actuel (optionnel)

Si vous avez déjà une assurance, indiquez la date d'échéance

Informations véhicule *

Exemple : Peugeot 508, 2020, AB-123-CD

Étiez-vous assuré dans les 3 dernières années ? *

Oui

Non

Nombre de mois d'assurance sur les 3 dernières années *

Antécédents (Cochez toutes les cases applicables) *

Annulation ou suspension de permis de plus de 2 mois

PV pour alcoolémie

PV pour conduite sous l'emprise de stupéfiants

Délit de fuite

Refus d'obtempérer

Refus de se soumettre à un dépistage

Date d'effet souhaitée du contrat *

Date à laquelle vous souhaitez que le contrat prenne effet

Coefficient Bonus/Malus

💡 Votre coefficient bonus/malus est indiqué sur votre relevé d'information. Exemple : 0.50 = 50% de bonus, 1.00 = neutre, 1.25 = 25% de malus

Relevé d'information (optionnel)

Joindre votre relevé d'information (tous formats acceptés)

📎 Tous les formats sont acceptés (PDF, images, documents, etc.)

Les informations recueillies via ce formulaire sont nécessaires à l'étude de votre demande d'assurance. Elles sont destinées à Primea Assurance et pourront être transmises aux compagnies d'assurance, courtiers grossistes, délégataires de gestion et partenaires assureurs afin d'établir des propositions adaptées à votre situation. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et exercer vos droits, consultez notre Politique de confidentialité.

Demander un devis gratuit

Formulaire de demande de devis

Nos coordonnées

Horaires d'ouverture

Demander un devis gratuit

Formulaire de demande de devis

Nos coordonnées

Horaires d'ouverture

Cookies et confidentialité